Формы крипторхизма

Крипторхизм или неопущение яичка является одним из наиболее распространенных врожденных пороков развития у новорожденных мальчиков и связан с многофакторным процессом.

Термин крипторхизм чаще всего используется как синоним неопущения яичек. Наиболее полезная классификация неопущенных яичек описывает пальпируемые и не пальпируемые яички, а клиническое ведение определяется местоположением и наличием яичек. Были и другие попытки классификации, но ни одна из них не оказалась полностью удовлетворительной для клинических целей. Приблизительно 80% всех неопущенных яичек пальпируемы.

Обследования проводятся в теплой комнате, пациент лежит на спине, его бедра повернуты наружу и отведены, а колени согнуты. Мошонка сначала осматривается перед попыткой пальпации. Если считается, что яички видны в мошонке, они «захватываются» на месте, помещая большой палец левой руки над правым семенным канатиком пациента на лобке и указательным пальцем левой руки над левым семенным канатиком на лобке. Затем яичко пальпируется правым большим пальцем, указательным и третьим пальцами.

Пальпируемые яички

Под пальпируемыми яичками понимаются настоящие неопущенные яички и эктопичные яички. Не пальпируемые яички включают внутрибрюшные, паховые, отсутствующие, а иногда также некоторые эктопические яички. Что наиболее важно, диагноз пальпируемого или не пальпируемого яичка должен быть подтвержден, когда ребенок находится под общим наркозом, как первый шаг любой хирургической процедуры для коррекции неопущенных яичек.

Здоровые яички

Когда пациент лежит на спине (или стоит), яичко должно быть видимым и ощутимым у основания мошонки. Никаких манипуляций не должно быть необходимо, чтобы положить его туда.

Рекрактильные (мигрирующие) яички

Когда пациент находится в положении лежа на спине (или стоит), яичко находится не в своем нормальном положении у основания мошонки, но может располагаться в паховой области и вручную перемещаться к основанию мошонки, где оно затем остается в течение нескольких минут без вытяжения.

Ретрактильные яички завершили свое опускание в правильное положение мошонки, но снова могут быть обнаружены вне мошонки на пути их нормального опускания. Это является результатом гиперактивного кремастерского рефлекса Финкельбурга. Ретрактильные семенники могут быть легко опущены в мошонку и оставаться там хотя бы временно. Они обычно нормальные по размеру и консистенции. Однако они могут быть ненормальными и должны тщательно контролироваться, так как у трети мужчин яички могут подняться и стать не неопущенным.

Эктопичные яички

Если положение яичка находится за пределами его нормального пути опускания и за пределами мошонки, яичко считается эктопичным. Хотя наиболее распространенная альтернативная позиция находится в поверхностном паховом мешочке, современная терминология, используемая во многих публикациях, резервирует термин «эктопическое яичко» для яичка, который может быть идентифицирован в бедренной, промежностной, лобковой, половой или даже контралатеральной позиции. Обычно у эктопичного яичка нет возможности спонтанно спуститься в правильное положение; следовательно, требуется хирургическое вмешательство. Кроме того, эктопичное яичко не может быть пропальпировано из-за его положения.

Неопущенные яички

• Неэндокринопатические
• Истинные неопущенные яички
  Эти яички расположены где-то на нормальном пути опускания. Анамнез пациента обычно полезен, за исключением случаев, когда имеется гидроцеле, распространяющееся на яичко, и это гидроцеле, которое заполнило мошонку, что приводит исследователя к ложному заключению.

• Ятрогенные неопущенные яички
  Эти яички были ранее опущены, но после операции по удалению грыжи или другой паховой операции оказались зажатыми в рубцовой ткани вне мошонки.

• Эндокринопатические
  Эти яички находятся где-то на нормальном пути опускания. Пациенты обычно недостаточно вирилизованы, и имеют двусторонний крипторхизм. Обычно существует явное повреждение, чтобы объяснить наблюдаемый дефицит гонадотропина или плохую реакцию яичек на гормональную стимуляцию.

Непальпируемые яички

Среди 20% не пальпируемых яичек 50-60% являются внутрибрюшными, каналикулярными или «подглядывающими» (прямо внутри внутреннего пахового кольца). Остальные 20% отсутствуют, а 30% атрофичны или находятся в зачаточном состоянии.

Каналикулярный («скользящий») крипторхизм

У детей старшего возраста или у мальчиков с ожирением, возможно, не удастся почувствовать яичко, находящееся в канале из-за лежащей на нем ткани. Кроме того, «скользящие» яички (как определено выше) могут быть внутрибрюшными во время любого исследования и, следовательно, не могут быть пальпируемыми (даже если способны проникать в канал и, следовательно, пальпироваться в другое время).

Внутрибрюшные яички

Внутрибрюшные семенники могут располагаться в разных положениях, причем большинство из них близко к внутреннему паховому кольцу. Тем не менее, возможные местоположения включают почку, переднюю брюшную стенку и пространство за мочевым пузырем. В случае открытого внутреннего пахового кольца яичко может «заглядывать» в паховый канал.

Отсутствие яичек

Монорхидизм может быть выявлен у 4% мальчиков с неопущенными яичками, а анорхидизм (двустороннее отсутствие) - у <1%. Возможные патогенные механизмы включают:

• агенезию яичка, когда яичко никогда не формируется эмбриологически;
• атрофию яичка, когда семявыносящий проток и семенные сосуды заканчиваются слепо с одной стороны;
• анорхизм. Семявыносящий проток и сосуды заканчиваются слепо с двух сторон. Эти пациенты должны иметь повышенный уровень ФСГ в сыворотке, уровень ЛГ в сыворотке и низкий уровень тестостерона в сыворотке.

Крипторхизм может быть односторонним или двусторонним, в основном с правой стороной (70%).

Лечение следует начинать в возрасте 6 месяцев, крипторхизм редко проходит после этого возраста. Любой вид лечения, приводящий к расположению яичка в мошонке, должен быть завершен не позднее, чем через 12 месяцев или 18 месяцев, так как гистологическое исследование неопущенных яичек через 12-18 месяцев выявило прогрессирующую потерю половых клеток и клеток Лейдига.

Если яичко еще не завершило свое опускание в возрасте 6 месяцев (с поправкой на гестационный возраст), а самопроизвольное опущение яичка после этого возраста маловероятно, операцию следует проводить в течение следующего года и не позднее 18 месяцев. Ранняя орхидопексия может сопровождаться частичным наверстыванием роста яичка, чего нельзя сказать об отсроченной операции.

Комментарии